IMG IMG

Zespół Placówek Pozaszkolnych
Centrum Wspierania Uzdolnień
w Jeleniej Górze

 

 

DEKLARACJA UDZIAŁU

W ZAJĘCIACH ORGANIZOWANYCH

PRZEZ MIĘDZYSZKOLNY OŚRODEK SPORTU PODCZAS PANDEMII COVID-19

 

 

zgodnie z wytycznymi dotyczącymi częściowego otwarcia obiektów sportowych

Sekcja sportowa:  ............................................................................................

Nauczyciel prowadzący: ............................................................................................................................

  1. Dane dziecka:

Imię i Nazwisko dziecka

Data i miejsce urodzenia

PESEL dziecka

Adres miejsca zamieszkania

  1. Dane rodziców/opiekunów dziecka:

Imiona i Nazwiska rodziców (prawnych opiekunów)

Numer telefonu kontaktowego/ adres poczty elektronicznej

Adres miejsca zamieszkania

  1. Oświadczenie

Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w zajęciach sportowych organizowanych przez MOS w związku z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 07 maja 2020 oraz III etapem odmrażania sportu..

Oświadczam, że syn/córka jest zdrowy/a i może uczestniczyć w zajęciach wyżej wymienionej sekcji od dnia 18 maja 2020r.

W przypadku zaistnienia zmian w stanie zdrowia niezwłocznie powiadomię nauczyciela prowadzącego zajęcia.

Oświadczam, że zapoznałem/łam się z regulaminem prowadzenia zajęć w czasie epidemii i jestem świadomy/a konsekwencji wynikających z ich nieprzestrzegania.

Pouczenie

- Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że podane dane zgodne są ze stanem faktycznym.

- Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie danych osobowych zawartych w deklaracji w systemach informatycznych Placówki oraz organu prowadzącego placówkę w Urzędzie Miasta Jelenia Góra, oraz w razie konieczności przekazania służbom medycznym. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016r. poz. 922 ze zm.).

Przyjmuję do wiadomości, że:

  • Udział w zajęciach jest jednoznaczny z wyrażeniem zgody na udzielenie mojemu dziecku pierwszej pomocy przedmedycznej i w razie zaistnienia takiej konieczności wezwania pogotowia ratunkowego oraz na rejestrowanie wizerunku mojego dziecka podczas zajęć, organizowanych przez placówkę MOS oraz wykorzystanie tego wizerunku poprzez umieszczanie zdjęć na stronie internetowej placówki,       profilu facebook, w celu promocji.
  • administratorem danych jest MOS;
  • niniejsze dane zbierane są w celu sprawnego prowadzenia procedury rekrutacji do placówek; oświatowych oraz w przypadku pozytywnego wyniku rekrutacji, w celu sprawnego realizowania zadań Placówki
  • przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych i ich poprawiania za pośrednictwem MOS.
  • Z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych zostałem/łam zapoznany/na przy wypełnianiu pierwotnej deklaracji udziału dziecka w zajęciach w roku szkolnym 2019/2020

Oświadczenia:

Oświadczam, że w przypadku jakichkolwiek zmian w informacjach podanych w formularzu, niezwłocznie powiadomię o nich Dyrektora placówki.

Zapoznałem/am się z treścią powyższych pouczeń.

Jelenia Góra, dnia.....................................                             …............................................................

                                                                                              /czytelny podpis rodzica/opiekuna

UWAGA! Ten serwis używa cookies i podobnych technologii.

Brak zmiany ustawienia przeglądarki oznacza zgodę na to. Czytaj więcej…

Zrozumiałem